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証明書・診断書等について

1. 外来診療棟１階３番証明受付（医療福祉係）にお越しいただき、申込みの手続きをしていただきます。
   （遠方等の理由から来院が不可能な場合などは、郵送受付も承っております。）
2. 証明書・診断書等は有料です。
   （通常文書作成後、料金と引き換えでお渡ししますが、前払いでも対応しております。お申し出ください。）
3. 証明書・診断書等の作成には、２～３週間程度の日数をいただいております。
   （手続き上お急ぎの場合はその旨をお申し出ください。医師に至急の連絡をいたします。）
4. 患者本人でない方への診断書等の受渡には、ご本人の委任状が必要です。
   （代理人の身分を証明するもの（運転免許証、健康保険証など）をご持参ください。）

• 申込書（記入例）
• 委任状
• 主治医意見書予診票
• 小児慢性特定疾病医師意見書を申請される方へ

申込み方法

• 診断書・証明書等申込書（以下「申込書」という）に必要事項をご記入ください。
• 介護保険主治医意見書のご依頼の場合は、「主治医意見書予診票」を申込書に添付してください。
• 小児慢性特定疾病医師意見書のご依頼の場合は、「小児慢性特定疾病医師意見書を申請される方へ」を申込書に添付してください。
• 提出先（生命保険など）によって用紙が指定されている場合は、指定用紙を申込書に添付してください。
• 入院中に転科（例：内科から眼科へ）された方は、その診療科毎に申込みが必要となります。
• 受付が済みましたら、申込書（引換証）をお渡ししますので、受領の際は必ずお持ちください。
• 連絡先の電話は、日中連絡できる番号をお知らせください。
• 大切な個人情報です。申込・受取の際は身分確認が必要となりますので、必ず身分を証明するものをご持参ください。
• 入院中の場合は、退院の日が決定してから指定用紙を申込書に添付してお申込みください。
  （ただし、入院中に作成できる文書もありますので、窓口までご相談ください。）

受付場所・受渡時間

• 外来診療棟１階３番証明受付（医療福祉係）にて申込み及び受渡を行っています。
• 月曜日～金曜日　午前８時３０分から午後５時まで（祝日を除く）
• 診断書のできあがりについてお問合せになる場合は、申込用紙(控)または診察券をご用意のうえ、申込み２週間後以降の平日午前11時から午後3時までの間に以下の番号にお電話ください。
  　お問合せ電話番号：076-265-2082 (医療福祉係)

その他

• 郵送受付の場合にも、申込書が必要となります。当院医療福祉係まで郵送ください。
• お電話でのお問い合わせの際は、患者番号（診察券に印字されています）をお知らせください。
• お電話での申込みは行っておりませんので、ご了承ください。

証明書等作成後お支払い・郵送をご希望の方へ

診断書ができあがりましたら、申込書に記載された電話番号へご連絡いたします。

連絡がありましたら、下記の手順で料金の払い込みをお願いします。

1. １１０円切手を添付した返信用封筒をご準備ください。
   返信用封筒には返信先となる方（患者さん等）の住所・氏名もご記入ください。
2. 郵便局で現金書留封筒をご購入ください。
   • その後、現金書留封筒の所定記入欄にご記入ください。
   • 送り主は、患者さんのお名前でお願いします。
   • 郵送先は、〒９２０－８６４１　金沢市宝町１３－１　金沢大学附属病院　医療福祉係です。
3. 書類の料金（おつりの無いようにお願いします）と１の返信用封筒を２の現金書留封筒に封入し、送付ください。

当院で料金を受領後、領収書と文書を返信用封筒で送付いたします。

当院の主な文書料（金沢大学附属病院諸料金規程による）

料金はすべて１通につきの料金です。

金沢大学附属病院　医療福祉係

076-265-2000（内線７４８３）